阳江信息港50岁出头的黎大叔，最近陷入了两难：他近期在当地医院检查出二尖瓣重度钙化并狭窄，需要进行心脏手术治疗。但是，因为他曾经接受过肾移植手术，不少医院都不敢为他手术；而在愿意手术的医院，他又担心开胸手术风险大，对手术犹豫不决。
有没有两全的办法？黎大叔辗转来到暨南大学附属第一医院求医，该院副院长、心血管外科张晓慎主任医师接诊了他。在初步评估了黎大叔的情况后，张晓慎指出，黎大叔的病情虽然复杂，且有进展，但就目前整体状况而言，仍有机会为其施行微创瓣膜手术，修补“心门”。
医院心脏血管外科团队很快就给黎大叔安排了必要的术前检查。黎大叔因做了肾移植手术，需要长期服用免疫抑制药物，相比正常人而言，他更容易被细菌及病毒所感染。据相关研究报道，移植术后的病人再次进行外科手术的感染风险是接受同类手术的普通患者的10倍以上，一旦发生严重的感染，死亡率极高。
这也是此次手术的最大难关——如何处理术前术后有可能出现的感染问题。“换肾人”要进行普通手术治疗确实更为棘手，更何况是高难度的心脏手术。
“有过肾移植既往史的病人并不是心脏手术的绝对禁忌症，我们会优化综合治疗方案以降低相关风险。”张晓慎分析，若采用传统的开胸手术方法，创面较大，不仅面临更大的感染风险，而且面临着更长的康复时间及更高的治疗费用。因此，经综合评估，优先考虑微创二尖瓣置换手术。治疗过程中，还会请肾移植专科组做相关专科指导。
在张晓慎的组织下，该院组织了心脏血管外科、心脏重症监护室、麻醉科、手术室、肾内科、移植科等多学科（MDT）讨论。专家组达成一致意见，给黎大叔制订了外周股动静脉置管、体外循环辅助下进行胸腔镜下二尖瓣置换和三尖瓣成形手术的方案。
在手术前一周，医生就开始调整药物治疗方案。术前，医生还定制了包括预防感染、伤口愈合不良、急性肾功能损害等移植患者心脏外科手术治疗相关并发症处理的预案。
手术当天，张晓慎担任主刀，麻醉科李雅兰主任团队负责手术麻醉和术中监护，按照既定手术方案有条不紊地进行。术前再次对病人进行常规经食道超声探查，评估二尖瓣及三尖瓣的情况。术中探查与超声评估结果一致，张晓慎决定按照既定的手术方案进行手术。手术历时5小时，术中出血约150毫升，顺利给黎大叔施行了微创心脏瓣膜手术。
术后，黎大叔各项生命体征稳定，第二天就撤除了呼吸机支持。由于术前定制了完善的治疗方案，黎大叔在术后没有出现严重的感染以及伤口愈合不良等问题。术后第4天，黎大叔就转至普通病房并能够自行下地活动了，这比术前预估的效果还更好。
张晓慎提醒，肾移植术后的患者并非是心脏体外循环手术的禁忌，一旦发现有器质性心脏疾患，有手术指征的患者应尽早积极手术，避免心脏功能不全引发的肾功能继发性损害。“随着微创技术的发展，外科手术一直在进步，也为守护器官移植术后的患者提供了强大的医疗技术保障。”张晓慎说。
南方日报记者 朱晓枫 通讯员 李小辉 张灿城
