阳江信息港11月27日，广州市政府召开新闻发布会，宣布一款名叫“穗岁康”的商业补充保险产品将于12月1日上线，其定价180元/年，最高保额达235万元，在医保的基础上构筑起第二道防线，将惠及约1300万人。
这款产品一经推出便受到保险业内人士的关注，“亮点很多，是市场上少有的由政府深度介入的产品，可持续性强，作为广州医疗保障体的组成部分，非常值得期待。”国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生向记者指出。
事实上，类似的城市商业普惠保险产品在全国各地层出不穷，有的甚至发生乱象引发监管的关注，这款寄托着“广州百姓岁岁安康”美好寓意的“穗岁康”究竟值不值得买？它有怎样的特点？试点三年后能否续保？记者采访了参与这款产品设计和开发的监管部门和承保险企负责人，结合保险专家的分析给出答案。
据广州市医疗保障局介绍，“穗岁康”是经广州市政府同意，政府部门主导设计的一款普惠型商业健康补充保险。“专门针对广州医保参保人定制开发，由政府统一保费标准、待遇标准和保障范围，统一招标后选取了中国人寿、平安养老、人保财险、太平洋人寿四家共保体组成承办机构而落地的产品。”
究竟哪些人群可以参保？据了解，“穗岁康”适合参保的人群十分广泛，广州市1300余万名社会医疗保险参保人员，包括广州市职工医保、居民医保以及省市直机关等公费医疗体系的参保人员，按照自愿原则，都可以按规定参加“穗岁康”补充医疗保险。
值得一提的是，与其它城市同类产品相比，“穗岁康”几乎是零门槛——不限户籍、不限年龄、不限既往病史、不需等待、不需体检。“这‘五不限’是商业险中的最低门槛，不拒绝带病体，不避开逆选择，不论老少统一价格，足以见得政府主导下的穗岁康产品保障广州百姓的诚意，体现了政策的普惠性，也让它成为全国同类产品中的佼佼者。” 蜗牛保险CEO尚萌萌指出，值得入手。
在保障方面，“穗岁康”按照“保大病”的原则，设定了五个层次的补助待遇，在适当保障医保目录范围内个人负担医疗费用的基础上，重点保障合规的自费医疗费用，包括了住院和门诊的自费医疗费用。对于起补线以上的规定范围内费用，“穗岁康”报销比例为50%-80%，年度最高支付限额合计超过235万元。其中，承保公司根据参保患者需求，在政府规定的待遇保障范围基础上，还增设了部分待遇项目。
据了解，该产品将于12月1日起正式上线，投保人可通过“穗岁康”微信公众号、“广州医保”官方微信公众号、“中国广州发布”官方微信公众号以及“穗岁康”的宣传材料的二维码进行投保，投保时间自2020年12月1日起至2021年1月31日。
除了“零门槛”投保之外，“穗岁康”项目开办模式在打通医保个账支付、定点医院“一站式”赔付结算的创新诸多，为城市普惠型商业健康补充保险提供了“广东经验”。
“每年180元的保费，职工医保参保人可以从其医保个人账户中划扣，也允许使用本人的个账资金为直系亲属缴纳保费。”这款产品的首席承办机构、中国人寿广州分公司副总经理施伟聪向记者指出，在具体操作中，还可以通过微信、银联线上支付等多种便利方式投保。
在对外经贸大学保险系教授王国军看来，这是“穗岁康”的最大亮点。“大量医保账户存在多病者保障不足、健康者资金闲置的问题，穗岁康允许医保个人账户沉淀资金进行投保，优化提高了资金效率，减轻参保负担，还实现了社会医疗保险与商业健康保险无缝衔接，是很大的创新。”
值得一提的是“穗岁康”模式的另一大亮点——医保定点医院“一站式”结算，参保人“少跑腿、多受益”。另一家承保单位、太平洋人寿广东分公司“穗岁康”项目负责人陈灼洪向记者介绍，当参保人出院结算费用时，符合赔付条件的将直接由医保系统实时结算，“基本医保报销后，穗岁康项目补充报销，一站式结算，免去了收集发票、病历等各种资料，再向保险公司申请理赔的麻烦。”
事实上，据多位保险业内人士指出，普惠型商业健康补充保险往往 “因城施策”，与该城市的消费水平、技术水平、医疗水平有关。除了珠海等少数城市外，目前大量同类产品是无法做到“一站式”结算，需要申请理赔的环节。这看似小小的创新背后，实际上是广州医保系统和穗岁康系统进行对接的系统性工程，参保人获得了极大便利的同时，也极大提升了广州医疗保障体系的效率。
放眼全国，普惠型商业健康补充保险始于深圳，因“费用低、保额高”而在各城市快速复制、层出不穷，却也良莠不齐，已出现“假冒政府项目”“未尽充分披露义务”“保障责任落实不到位”等问题，正迎来一波严监管，中国银保监会于近日下发了关于征求《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》。
更严重的是，市场上已经开始出现个别产品“停售”的情况。复旦大学保险研究所副所长许闲在其课题研究中阐述了导致该类产品不可持续的“恶性循环”：自主参保缴费，而非医保个账划扣，这导致可能存在逆向选择，保险公司风险高，而保险公司为规避风险，可能提高保费或者降低保障；最后，保险公司经营成本居高不下主动退出市场，或者保费过高或保障不足降低保险产品吸引力，保险公司被迫退出市场。
值得一提的是，穗岁康从2021年1月1日起开展为期三年的试点，三年后能否续保暂时虽无法判定，但该产品从设计之初就避开了上述“恶性循环”，展现出较强的可持续性。朱俊生指出，医保个账划扣得益于政府的深度参与，能够最大限度扩大覆盖面，让该产品更符合商业保险可持续的大数法则。“在定价方面，穗岁康180元的定价也特别审慎，大多数几十元的产品只是为了一时抢占市场的价格竞争，不利于可持续发展。”
业内人士还表示，通过公开招标选定四家实力较强的险企组成的共保体对“穗岁康”进行承保，也体现了监管对该项目的可持续理念。按照“保本微利”的原则，在招标时，广州医疗保障局对共保体的年度盈利率规定了8%的上线，该举措也有利于“穗岁康”试点的可持续运行及商保公司的良性运作。
广东银保监局党委委员、二级巡视员刘云海在接受记者专访时指出，广东省内城市定制型商业医疗保险业务起步早、覆盖广，截至目前，已有珠海、佛山、广州等10多个地市开展了此类项目，初步形成了政府满意、民众受惠和保险公司获益的多赢局面。
刘云海向记者表示，对于该类产品的未来监管，一要发挥市场机制作用，要求保险公司遵从商业保险经营规律，进行市场化运作；二要强化可持续经营，做好专业、规范的服务，包括严格履行产品说明义务，与此同时，广东银保监局将加大监管工作力度，压实主体责任，重点查处夸大宣传、虚假承诺、误导消费者、拖赔惜赔等违规行为，更好地保护参保人合法权益。
【南方+记者】张艳
【实习生】黄祖儿
